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問診票(ダウンロード版)ご記入について

本問診票に事前にご記入いただき持参していただきますと、待合室でたくさんの書類に記入する必要がなくなり、初診時の待ち時間が少なく済みます。
大変便利なシステムですので、ぜひご利用ください。

※ A4で印刷していただき、ボールペンでご記入ください。
※ ご家族・ご兄弟等で受診される場合は1人1枚ご記入ください。
※ 問診表は重要な個人情報ですので、管理には十分ご注意ください。
※ 近隣の道路の混雑が予想されます。お気をつけてお越しください。
※ 診療時間が延長する場合がありますので、時間に余裕をもってお越しください。

問診票ダウンロード

→問診票(PDF ファイル 253KB)

※PDFファイルをご覧になるためには、AdobeReader® が必要です。
パソコンにインストールされていない方は右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

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